La complejidad de la validación científica. Saber y poder – por Gustavo Stiglitz (EOL)

Observamos que en general, las legislaciones en salud mental toman a los llamados criterios científicos, como tabla de orientación para establecer cuáles son los tratamientos permitidos y cuáles no. De ello se desprende cuáles serán aceptados por las coberturas de salud y cuáles no.

Tras la aparente solidez de tales criterios hay algunas sombras e inconsistencias que conviene explorar.

Me propongo reflexionar sobre un tema que se extrae de la redacción de la Ley de Salud Mental de la Nación Argentina, Ley N° 26657, de 2010: la validación científica.

Dicha ley, en su capítulo cuarto, artículo 7°,establece entre otros, el

1. c) Derecho a recibir una atención basada en fundamentos científicos ajustados a principios éticos;

Y en su reglamentación agrega:

1. c) La Autoridad de Aplicación deberá determinar cuáles son las prácticas que se encuentran basadas en fundamentos científicos ajustados a principios éticos. Todas aquellas que no se encuentren previstas estarán prohibidas.

Del texto de la ley al de su reglamentación, hay un agregado. Una lista, la de las prácticas autorizadas previstas y otras que no. No se dice ni cuáles son, ni quién decide.

La complejidad de la cuestión surge de la idea de los “fundamentos científicos ajustados a principio éticos”.

Hay una ética de la ciencia? O hay una ética de los científicos?

La complejidad a la que me refiero no es la del sentido común, como dificultad de comprensión. Tampoco al uso del término complejidad para tapar la falta de saber.

La complejidad es también, desde hace algún tiempo, un objeto de estudio en el campo de la biología y de la física.

Una definición posible de la complejidad es que se trata de un estado que se encuentra entre el orden y el caos, concebidos éstos como situaciones extremas.

Henri Atlan (miembro del Comité Consultivo Nacional de Etica en Francia) usa para esto la metáfora «entre el cristal y el humo». Lo complejo, ahora sí en el sentido de difícil, es encontrar el límite entre lo que tiene forma definida, duro – como el cristal – y lo informe del humo. Ese límite nunca es neto.^[1]

Otra definición de la complejidad, alude a un estado en el que muchos factores diferentes interactúan entre sí, dando lugar a la emergencia de propiedades globales. Sobre esta definición trabaja Atlan para avanzar en la elaboración de un modelo formal de la complejidad.

Más allá de lo sofisticado del concepto para los que no somos científicos, el interés surge de que en la teoría de Henri Atlan, la complejidad es una noción negativa que implica que se tenga un conocimiento global de un sistema y, al mismo tiempo, una ignorancia parcial del mismo. Es por ello que, en definitiva, la complejidad puede medirse por medio de la cantidad de información que no se posee y que haría falta para especificar el sistema en sus detalles.^[2]

Esta situación afecta también a la investigación científica en la que se deben basar los tratamientos a los que tienen derecho las personas con padecimiento mental. ¿De qué manera?

Se habla extensamente de las hipótesis, a veces como si fueran certidumbres, pero nada o muy poco se dice sobre el saber que falta.

Por ejemplo, nadie sabe exactamente cómo actúan los psicofármacos. Aunque sepamos que los IRSS aumentan la concentración de serotonina en el espacio intersináptico, hay un abismo entre eso y los efectos sobre el humor en un paciente.

O sea, que no va de suyo que cuando se habla de ciencia ésto sea sinónimo de luz y claridad.

Fernand Hallyn, en su libro Las estructuras retóricas de la ciencia,es muy claro al respecto.

Aunque no se note, como todo aquello que tenemos ante nuestras narices, hay una poética y una retórica de la ciencia, sin las cuáles ésta no sería posible a pesar de su aspiración a una formalización en fórmulas de letras y números.

Hallyn define al trabajo científico como aquello “susceptible de introducir una diferencia significativa en el campo del saber, al precio de algún problema para el autor y el lector, con la eventual recompensa de placer por el acceso a una nueva figura de la verdad.”^[3]

Nos introduce a las particularidades de la investigación científica con una anécdota relatada por Ezra Pound, en su ABC de lecture.

Se trata del examen que el naturalista del siglo XIX Louis Agassiz toma a un alumno, en el que le pide que describa el pez que tiene delante.

La primera respuesta del estudiante es que se trata de un pez-luna. El profesor le pide una descripción escrita. La recibe, pero pide otra. El estudiante responde con cuatro páginas. Agassiz le demanda aún que mire al pez (que seguramente empezaba a podrirse), que lo estudie directamente sin leer nada. El profesor aspiraba a un contacto no mediatizado con el objeto, desconociendo que para abordarlo hacen falta representaciones y que éstas y su significación dependen de una toma de posición.

Por ejemplo, Agassiz mismo, discípulo de Cuvier, era contrario a las teorías evolucionistas. Para él, cada especie no era el efecto de una evolución, sino de actos de creación repetidos. Por lo tanto, no tenía sentido buscar en un saber previo como las teorías evolutivas.

La anécdota representa el ideal científico de una abordaje del objeto sin mediación con el sujeto. Un contacto directo y puro que es imposible, ya que siempre hay un saber previo que lo orienta.

Es decir que la validez atribuida a ciertos enfoques está ligada a las cualidades específicas del objeto, pero también al contexto social y a una serie de mediaciones entre las cuales el lenguaje tiene un lugar preponderante.

Esto implica un enfoque poético-retórico de la ciencia, que es lo que Hallyn estudia.

El primero (poético) explora la formación de las representaciones en el momento en el que lo nuevo se está produciendo y que siempre está, esta formación de representaciones para lo nuevo, determinada por un saber y una posición previas.

Por ejemplo, Kepler, que sentó las bases para que Newton formule sus leyes de la gravitación, escribió su obra La armonía del mundo(título poético si los hay) porque tenía la idea de que el universo descansaba sobre leyes homólogas a las de la música.

Otro ejemplo es el de Galileo. El ve puntos luminosos alrededor de Júpiter. Ve puntos luminosos y luego inventa una explicación. Hasta podríamos decir que Galileo inventa los satélites de Júpiter, lo que luego debe ser verificado y ahí hay un salto. Entre la invención, la explicación y la verificación, hay un salto. Eso no es sin solución de continuidad, hay un hiato.

Según Kowal y Drake, en Galileo observations of Neptune, seguramente Galileo vio a Neptuno mientras estudiaba a Júpiter, pero no le dio importancia y, por lo tanto, no lo descubrió en tanto que planeta.

Y sólo le interesaba Júpiter y sus satélites porque eran la prueba en contra de las teorías de Ptolomeo. Su investigación estaba fuertemente orientada desde el inicio.

Siguiendo con Galileo, si explica las luces y las sombras en la superficie lunar por el relieve lunar, es porque está predispuesto a interpretarlos comparando con los paisajes terrestres.

Esa idea sería imposible en los ptolomeicos para quienes cada cuerpo celeste es absolutamente distinto a los otros.

Es decir que entre la observación de las manchas lunares y la hipótesis del relieve lunar, hay una teoría previa. Más que una prueba, las manchas lunares constituyen una figura metonímica de una teoría, son un deslizamiento de ella. Más que demostrar persuaden y realizan un deseo. El de Galileo, en este caso.

El ejemplo de las manchas lunares muestra que ver no significa saber.

Y que hay el poder metafórico del lenguaje como recurso para echar una mirada a lo invisible, valga la paradoja.

Es por la precisión del discurso sobre la tierra que las manchas lunares se transforman en montañas y valles.

Estas cuestiones son muy importantes hoy, que existe el ideal de que poniendo la naturaleza bajo los ojos, descubriremos la causa última de enfermedades, como el autismo.

Como veremos, hay estudios por imágenes de los que se extraen conclusiones que no se entiende cómo se llega a ellas, si no tenemos en cuenta el hiato entre lo que se ve y su interpretación.

¿Cómo, a partir de neuroimágenes se puede establecer hipótesis sobre la causa del autismo?

Solamente tomando partido entre “neuro ptolomeicos” y “neuro copernicanos”, es decir, habiendo decidido de antemano la dirección de la investigación.

Como me decía la epistemóloga Silvia Rivera en una entrevista hace unos años: las investigaciones comienzan por decisiones y no por evidencias.^[4]

Aquí ya estamos en lo que Hallyn llama el enfoque retórico (en el sentido de las maneras de influenciar al otro en la comunicación), que estudia técnicas de argumentación que no nacen necesariamente de una lógica estricta, pero sí de una ideología, de factores políticos, económicos, sociales o culturales, ante la falta de pruebas objetivas.

La retórica es lo que se pone en juego en el momento segundo, cuando la ciencia, sus resultados, se presentan al público, exhibiendo algunos procedimientos y resultados y ocultando otros.

Un triste ejemplo de este mostrar-ocultar, acaba de darse a conocer con la noticia de la colaboración de Asperger con el régimen nazi, utilizando a niños judíos, separados de sus padres, para sus investigaciones sobre el síndrome que lleva su nombre.

Según la información periodística se trataba de niños en malas condiciones de vida, huéfanos de los campos de concentración, sobre los que en algunos casos se llegó incluso a practicar la eutanasia, o se los dejó morir de neumonía.^[5]

Esto no impide usar y beneficiarse de los conocimientos producidos, pero ya hay asociaciones de pacientes con síndrome de Asperger y sus familiares reclamando que se cambie el nombre a ese cuadro clínico. Como vemos, ciencia pura pura, es difícil encontrarla. Puede ocurrir, este es el caso, que tras el saber que hoy nos permite ayudar a muchos niños autistas a subjetivarse, haya un tendal de otros niños reducidos al estatuto del resto desechable.

A quien servimos desde el campo de la Salud Mental? Saber y ejercicio de poder

Es una pregunta que se impone cuando se trata de definir marcos epistemológicos.

Las neurociencias se auto declaran objetivamente científicas. Como todas las cosas, podemos creerlo sin más, o encontrar los matices de esa afirmación.

Una cosa es el progreso en el campo del saber y otra muy distinta arrogarse un poder a partir de allí.

Son bienvenidos los progresos neurocientíficos, por supuesto, pero éstos no autorizan al menos por ahora a darse la autoridad para, por ejemplo, establecer cómo debe ser la evolución estándar de una persona, ni para diseñar los programas de estudio de la población infanto juvenil como ocurre en la provincia de Buenos Aires, en Argentina.^[6]

Es fundamental mantener la distancia entre el saber, siempre más o menos incierto, y el poder que se quiere hacer emanar de allí.

Pequeña digresión: Pensar en imágenes

Al respecto (saber/poder), recientemente Michel Le Moal y Joel Swendsen, investigadores del Neurocentre Magendie de Burdeos, han señalado que “las neurociencias han progresado más sobre la base de avances tecnológicos que sobre la base de avances conceptuales”^[7].

Dicen, por ejemplo, que el uso de la imágenes cerebrales “ha conducido a una visión progresivamente reduccionista del cerebro y de sus funciones.”

Hay toda una tendencia hoy a “pensar en imágenes”, para usar la expresión de Temple Grandin, autista de alto rendimiento y especialista internacional en el manejo de ganado, pero en un sentido muy diferente al de Temple.

Para ella, “pensar en imágenes” quiere decir que cada vez que debe entender algo que se le dice y que se sale de sus automatismos, debe asociarlo a una imagen de sus recuerdos para comprender. La imagen es para ella y para muchos sujetos autistas un recurso de anudamiento, de articulación entre su soledad radical a causa de haber rechazado entrar en el mundo simbólico y el lazo que desde esa exterioridad intenta establecer con los otros.

Mientras que el uso de las imágenes en el campo de las neurociencias es engañoso y marcado por un rasgo de necedad, en el sentido de que tapona lo que no se sabe.

Se supone, ilusoriamente, que de lo que se ve a través de esos sofisticados aparatos vendrán las verdades más profundas a rebelarse, desconociendo la complejidad en el sentido de Atlan.

Le Moal y Swendsen agregan que la separación entre el reduccionismo de la imagen y las teorías psicológicas que intentan compensarlo, nunca han estado tan separadas, tan distantes como hoy.

El resultado es un divorcio importante entre los instrumentos de diagnóstico y las prácticas terapéuticas.^[8]

Fin de la pequeña digresión.

Esto no debe sorprendernos. La razón, decía Kant, siempre se ilusiona con una solución totalizante y totalizadora, en este caso, con los recursos de la técnica.

El problema actual es que asistimos a una creciente independencia de la técnica en su relación con la ciencia.

La primera va por delante de la segunda.

La técnica tiene hoy su dimensión propia y ya no se subordina a la ciencia.

En este sentido, es perfectamente aplicable la idea del epistemólogo Georges Canguilhem, de que la salud es eminentemente social. Esto quiere decir que depende del discurso dominante, es decir, para nosotros, los discursos de la tecno-ciencia y del capital.

Repito que son bienvenidos los progresos de la ciencia y de la técnica en el campo de la salud, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. Pero, ¿vamos a servirnos de ellos, o a servirles?

El grito estadístico de ayer y de hoy

¿Vamos a servir al universo de las estadísticas – facilitadas por la tecnología de la información – que es el universo en el que se grita que la subjetividad es secundaria, o vamos a servirnos de ellas?

Este grito estadístico se puede seguir desde sus orígenes hasta la más reciente actualidad.

El 5 de octubre de 1835, el informe de un grupo de matemáticos a la Academia de Ciencias de Francia^[9], decía que “En cuestiones estadísticas…el primer cuidado antes de otra cosa ha de ser perder de vista al hombre tomado aisladamente para considerarlo sólo una fracción de la especie. Es necesario despojarlo de su individualidad para llegar a eliminar todos los efectos accidentales que la individualidad pueda introducir en la cuestión.”

Por otro lado, en nuestros días, tenemos el ejemplo de los informes sobre el diagnóstico de autismo, terreno en el que sabemos se está dando una verdadera batalla entre distintas posiciones clínicas, políticas y éticas.

Un informe de la periodista especializada en temas de salud, Julie Steenhuysen, que se titula   Bases biológicas del autismo^[10], dice que:

“Investigadores estadounidenses están acercándose a un test preciso para detectar el autismo, un hallazgo que podría permitir anticipar el diagnóstico y el tratamiento de la condición.”

“…si se confirman en varios estudios más amplios,podrían reemplazar los test subjetivos que se usan actualmente para diagnosticar el desorden.”

Esta es la cuestión!! Reemplazar la subjetividad por la supuesta exactitud de la máquina.

“Y, según el experto, podrían también conducir a un mejor controly tratamiento de las personas con autismo…”

“…Lange (el investigador) indicó que los resultados deberían ayudar a hacer más científico el proceso de diagnóstico del autismo, dado que dependería de una prueba en lugar de la evaluación subjetiva.»

En el nacimiento y en la actualidad de la disciplina estadística, la misma idea, el mismo plan: eliminar la subjetividad.

Lo cual no está mal para la disciplina en sí, el problema es el uso del poder que se quiere hacer luego. Estamos en el terreno de la biopolítica.

¿No es más adecuado tener claro que hay una porción de la salud que se puede generalizar y otra que no, de ninguna manera?

Si no es así, ¿donde habrá lugar para lo que sabemos desde siempre y que el Dr. Lacan en su Seminario TV recuerda: que la medicina siempre dio en el blanco con palabras?

Paradojas de la ciencia y el riesgo de una salud mental des subjetivada

La ciencia moderna pretende erigirse como el lugar de lo que no engaña.

Una paradoja es que si por un lado se presenta como la garantía de objetividad, por otro lado depende de alguien que la produce.

Esto implica que hay una dimensión de la confianza que es ineliminable. Hay que confiar en el investigador, en sus métodos y en lo que comunica de sus resultados. Esto no es sencillo y menos en el campo de la salud mental.

Lo que no engaña para la ciencia es la reproducibilidad del fenómeno investigado. ¿Cómo reproducir padecimientos subjetivos?

¿Cómo confiar en la objetividad científica para prescribir o prohibir tratamientos en función de su base científica, si la ciencia misma reconoce que su objeto no tiene existencia independiente del sujeto que lo observa y que, al observar, lo altera?

Seamos claros en este punto. No es de los conocimientos científicos que viene el riesgo de una salud mental des subjetivizada, sino del ejercicio de un poder que pretende apoyarse en ellos.

Schrodinger señala algo de esto cuando dice que hay que entender que bajo el impacto de nuestros refinados métodos de observación y de reflexión sobre los resultados de nuestros experimentos, se ha rotoesa misteriosa barrera entre sujeto y objeto. No hay objetividad pura.

Esto quiere decir que lo que funciona hoy como garantía de la verdad es el consenso de la comunidad científica y, por lo tanto, no hay ciencia sin creencia.^[11]

Ahora bien, el genetista y ex director de investigación del CNRS, Segalat, advi

erte en su libro La science á bout de soufle^[12], que la credibilidad interna es decir la confianza de los investigadores en los resultados de otros investigadores disminuye día por día y seguirá disminuyendo si las reglas son lo que son (financiamiento de las investigaciones, publicaciones, programas asistenciales).

Si se trata de confianza, ya no estamos en el registro de la garantía absoluta, sino en el de hacer lugar a la pluralidad de creencias.

Esto es, a las tendencias estadísticas de los papers, a los diagnósticos por imágenes, a los tratamientos farmacológicos, a los cognitivo-comportamentales, y también hacer lugar a la creencia en el inconsciente y a la eficacia de la palabra.

Es de esperar así, la creación de una interfase entre la indicación del profesional, la decisión y el gusto del paciente, que lo proteja de ser tomado por la ciencia como una exterioridad manipulable.

Estos planteos no tienen nada que ver con ir en contra de la ciencia. Sino en contra y eso sí, decididamente, de que se la erija en garantía única de verdades indecidibles cuando se trata de seres hablantes, para el ejercicio de poder.

Como escribió hace unos meses Gerardo Arenas, Dr. en física y psicoanalista: “¿No protestarían los científicos si un decreto redujera la ciencia a prácticas que aborden la singularidad y la subjetividad de electrones, bacterias y polinomios?”^[13]

Pues bien, reducir la obra de bricolage que somos los seres hablantes a un conjunto de datos estadísticos atenta contra nuestra dignidad de seres hablantes.

^[1]Atlan, H. (1990): Entre el cristal y el humo: ensayo sobre la organización de lo vivo, Madrid, Debate.

^[2]Mandressi, R. La complejidad. Insomnia N° 3.

^[3]Hallyn F. Les structures rhétoriques de la sciencie. Ed. du Seuil. París. 2004

^[4]Rivera, S. La investigación comienza por decisiones y no por evidencias. En ADD, DDA, ADHD, como ustedes quieran. El mal real y la construcción social.Stiglitz, G. compilador. Ed. Grama. Buenos Aires. 200?

^[5]Czech, Herwig. En revista científica Molecular Autism y The gardian

^[6]El capital mental. Ministerio de Coordinación y Gestión Pública de la Provincia de Buenos Aires. Unidad de Coordinación para el Desarrollo del Capital Mental.

^[7]Citado por Bassols, M. En Autismo sin marcadores, publicado en Desescrits. WWW. Michel Le Moal, « Sciences du cerveau : la longue route vers la maturité et le réductionnisme du temps présent », in Comptes Rendus Biologies 2015. Disponible on-line: http://www.em-consulte.com/en/article/993264.

^[8]Id

^[9]Informe de Poisson, Dulong, Larrey y Double. Comptes rendus hebdomadaires des séances de l´Academie des Sciencies (1835) Págs 166-77. Referencia tomada de Hacking, I. La domesticación del azar. Ed. Gedisa. Sevilla. 2006. Pag 124

^[10]www.intramed.net/68703/bases-biologicas-del-autismo

^[11]Bassols, M. Ciencia y confianza. En Una política para erizos y otras herejías psicoanalíticas. Ed Grama. Buenos Aires. 2018. P 80

^[12]Citado por Bassols, M. Ibidd

^[13]Arenas, G. Equívocos sobre la Salud Mental.En Clarín 20-1-18.